Försummad kontroll av blodvärde kan ha bidragit till att patient avled

Publicerad 4 december 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

En äldre man sökte vårdcentralen för tilltagande besvär med bröstsmärtor vid ansträngning. Han bedömdes där ha misstänkt kärlkramp och remitterades till specialistklinik för utredning av hjärtat.

På specialistkliniken gjordes ett flertal kompletterande undersökningar av hjärtat varefter han remitterades vidare till hjärtklinik för kranskärlsröntgen. I avvaktan på denna röntgen insjuknar patienten akut i en svår hjärtinfarkt och avlider i samband med denna. Vid detta insjuknande har patienten ett mycket lågt blodvärde. Det är oklart hur länge patienten haft detta låga blodvärde men eftersom ett mycket lågt blodvärde kan bidra till ökade kärlkrampsbesvär borde detta ha kontrollerats vid de föregående besöken. Eftersom detta inte har gjorts gör Landstinget Dalarna en Lex Maria-anmälan* till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg).

- En omfattande analys av händelseförloppet har gjorts och vi har funnit flera svagheter i våra rutiner, säger chefläkare Pehr Guldbrand. Det har rört sig om brister i kommunikationen mellan olika instanser inom sjukvården men även om bristfälliga rutiner för provtagning. Utredningen kan inte fastställa huruvida patientens låga blodvärde uppkommit i anslutning till det akuta insjuknandet i hjärtinfarkt eller om blodvärdet varit lågt vid de tigare besöken. Det är därför oklart om de försummade blodvärdeskontrollerna har påverkat utgången för patienten.

- För att förhindra att liknande händelser återkommer har vi genomfört ett flertal förändringar gällande rutiner för remisshantering och provtagning. Sedan den aktuella händelsen har vi även infört ett journalsystem som är gemensamt för länets vårdcentraler och sjukhus vilket bidrar till att förbättra kommunikationen mellan olika sjukvårdsintanser. Oavsett om den försummade provtagningen haft betydelse för patienten eller inte ser vi allvarligt på detta, menar chefläkare Pehr Guldbrand.

*Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

För ytterligare information:

Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna 072-5899660