Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan - Bortglömd tidsbokning fördröjde hjärtoperation

Publicerad 18 december 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Under hösten 2009 vårdades ett för tidigt fött barn på barnklinikens nyföddhetsavdelning. Under vårdtiden noterades vid en ultraljudundersökning ett mindre hjärtfel, för vilket man planerade uppföljande kontroller efter vårdtiden. Vid utskrivning från avdelningen missas att planera återbesök på den egna klinikens speciella hjärtmottagning och någon tid bokas därför inte för detta besök.

Barnet kontrolleras på den allmänna barnmottagningen vid flera tillfällen för andra problem, men i tron att hjärtat har bedömts på annat håll utreds inte hjärtat vidare.

Först efter tre år, när en viss försämring av hjärtfunktionen skett, upptäcks att det tidigare upptäckta hjärtfelet inte har utretts. En ny utredning leder då fram till en operation av barnet vilken nu har genomförts utan komplikationer. Den bortglömda tidsbokningen har alltså fördröjt barnets hjärtoperation varför Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan* till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg).

Efter den nu genomförda operationen förväntas barnets hjärtfunktion åter normaliseras varför bestående men av fördröjningen inte förväntas.

- I den avancerade sjukvård som idag bedrivs är ofta flera specialister involverade i ett patientärende. Brister i kommunikation och samverkan mellan dessa är då en känd risk som kan få allvarliga konsekvenser. Vi arbetar intensivt med att se över våra rutiner för att minska denna risk så att inte liknande händelser ska kunna ske igen, säger chefläkare Pehr Guldbrand.

För ytterligare information:

Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna 072-589 96 60

*Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.