Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan - Med anledning av fallolycka på akutmottagning i Avesta

Publicerad 25 april 2012

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

En äldre man inkom i februari 2012 med ambulans till Avesta lasarett på grund av tilltagande ryggsmärtor, efter att ha fallit två gånger i hemmet.

Han hade väsentligen god medvetandegrad men rörelsehindrad, då röntgen visar kotkompressionsfrakturer. Han får också extra tät tillsyn, då det finns orosreaktioner också på grund av urinbesvär som kräver kateter. Trots denna tillsyn, faller patienten i golvet och skallröntgen visar inre hjärnblödning. Vårdavdelningen är sedan i tät kontakt med neurokirurgen Uppsala Akademiska sjukhus, men patienten avlider något dygn senare.- Vår internutredning har visat att akutmottagningen har kompetent personal och goda rutiner för bedömning och övervakning, och ändå skedde detta som inte får hända inom vården att en patient drabbas av allvarlig fallolycka, säger chefsläkare Ulf Nordin.

- Ledning, involverad personal och anhöriga, har nu noggrant genomgått händelsen och rutiner. Det har då framkommit ytterligare vissa möjliga förbättringar, och nu vill vi också ha Socialstyrelsens granskning, för att vi ska kunna jobba vidare, mot nödvändig nollvision mot fallolyckor.

För mer information:

Chefsläkare Ulf Nordin, tel 072-534 24 20


Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i Hälso- och sjukvårdslagen som innebär att vården har skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla, om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vården. Detta har gällt sedan 30-talet, för att allvarliga tillbud och vårdskador verkligen ska bli genomgångna, och leda till nödvändigt förbättringsarbete.