Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av en missad blodpropp i lungan

Publicerad 18 januari 2012

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Den 29 april 2011 sökte en 30 årig kvinna vid akutmottagningen i Falun för en knäskada då hon cyklat omkull. Fyra år tidigare hade hon haft en blodpropp i lungan. Skelettröntgen var normal. Till en början fick hon en elastisk binda, men på grund av fortsatta smärtor erhöll hon senare under en period ett knägips.

På grund av svullnad och smärtor i knät samt feber söker hon akutmottagningen vid ytterligare tre tillfällen och läggs in för observation vid två av dessa. Vid det näst sista besöket gjordes en kemisk specialanalys med frågeställning blodpropp. Provet var normalt. Ytterligare utredning avseende blodpropp i benet gjordes däremot inte.

Några timmar efter sista vårdtillfället inkommer hon med ambulans pga hjärtstillestånd. Obduktionen visade att dödsorsaken var blodproppsvandring till lungorna från blodproppar i höger underben.

- Läkarna vid akutmottagningen uppfattade aldrig patienten som en högriskkandidat för blodpropp trots att hon hade ett flertal riskfaktorer. Man förlitade sig tyvärr enbart på ett normalt labsvar istället för att bedöma hela den kliniska bilden, berättar chefsläkare Bengt Malmqvist.

- Vi kommer att se över internutbildningen för alla nya yngre läkare. Dessutom har vi gjort vårdprogrammet för diagnostik och behandling av blodproppar känt bland alla läkare vid ortopedkliniken.

- Det kommer också nya rutiner på länets akutmottagningar, där den jourhavande läkaren ska kontakta bakjouren i de fall patienten återkommer med samma eller förvärrad symtombild.

Vid telefonrådgivning där patienten anför ökande besvär trots tidigare akutmottagningsbesök ger vi i första hand patienten en läkartid hos specialistläkare på mottagningen istället för att på nytt hänvisa till akutmottagningen.

- Med dessa åtgärder hoppas vi att liknande djupt tragiska händelser inte skall behöva upprepas, avslutar Bengt Malmqvist.

För ytterligare information:

Bengt Malmqvist, chefsläkare Landstinget Dalarna
070-578 42 82