Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan

Publicerad 27 mars 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av att en patient med andnöd lämnats ensam under ambulanstransport.

En äldre kvinna som tidigare haft ”proppar i lungorna” sökte akut på en jourmottagning i länet för nytillkomna andningssvårigheter. Hon bedömdes av läkare som akut remitterade patienten vidare till sjukhus för fortsatt behandling och vård.

Ambulanspersonalen som genomförde transporten bedömde inte att patientens andningsbesvär var värre än att hon skulle kunna ligga själv i ambulansens patientutrymme medan de själva satt i förarkupén. Patienten hade vid avfärden själv accepterat detta men under transporten kände hon sig senare mycket utlämnad och ångestfylld då hon hade både bröstsmärtor och andningsbesvär. Hon har även i efterförloppet känt ångest över transporten.

En internutredning har gjorts av händelsen och av denna framgår att ambulanspersonalen har missbedömt situationen och avvikit från gängse rutiner.

Då jourläkaren hade misstänkt ”propp i lungorna” som orsak till patientens besvär fanns en risk för försämring under transporten. Ambulanspersonalens agerande har därför kunnat medföra en allvarlig vårdskada varför ärendet anmälts till  Socialstyrelsen enligt ”Lex Maria”.

För att undvika att liknande händelser sker igen har ambulansledningen gått igenom gällande rutiner med personalen  och bedömer det som osannolikt att händelser som denna upprepas. 

- Lyckligtvis inträffade ingen försämring av patientens kroppsliga tillstånd under transporten och hon kunde efter en tid på sjukhuset återkomma till hemmet i gott tillstånd. Det inträffade ger oss lärdomar om vikten av att i varje situation följa gällande riktlinjer samt värdet av att rätt förstå patientens egen upplevelse av situationen, menar chefläkare Pehr Guldbrand.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen  vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

Ytterligare information

Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna (nås via vxl 023-492 000 även kvällstid)

Åke Centervärn, verksamhetschef Ambulanssjukvården Dalarna 070-22 45 493