Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan

Publicerad 16 april 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av fördröjd utredning, diagnos och behandling av kvinna som visade sig ha en tjocktarmscancer.

Kvinnan remitterades till vårdcentralen från företagshälsovård på annan ort på grund av ett lågt blodvärde utan andra säkra symtom. Läkaren på vårdcentralen beslutade om en utredning av orsaken till det låga blodvärdet. Man fann i utredningen att det låga värdet troligen orsakades av järnbrist och ev. brist på vitamin B12 och behandling av dessa brister insattes. Blodvärde, järnnivåer och vitamin B12 normaliserades och vidare utredning uteblev. Kontroller utfördes under året efter med fortsatt normala blodvärden under ovannämnda behandling. Ett knappt år senare togs ytterligare prover för att utröna orsaken till järnbristen. Man fann då blödning från tarmen och remiss skickades för skopiundersökningar i Falun. Efter viss försening där på grund av en komplikation vid första undersökningen fann man att en tjocktarmscancer var orsaken till blödning och patienten opererades.

- Internutredningen har visat att man frångått regeln om att utreda orsaken till en järnbrist när inte någon uppenbar orsak fanns. Man har nu på vårdcentralen påbörjat arbetet att revidera rutiner och upprätta en checklista som stöd vid utredning av vanligt förekommande avvikande provsvar, säger Annica Lindell Lang, chefläkare för primärvården i Västerbergslagen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till socialstyrelsen anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Bakgrunden till namnet är den incident 1936 då fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel. 

För ytterligare information:
Annica Lindell-Lang, chefsläkare Västerbergslagen och Mellerstas sjukvårdsområden
Tel:  0240-49 53 18 ,070-351 57 39