Feltolkning av övervakningskurva bidrog till fosterdöd före förlossning - Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan

Publicerad 8 maj 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

En kvinna hade vid fullgången graviditet inkommit till förlossningsavdelningen för igångsättning av förlossningen. Orsaken till detta var att hon gått nästan två veckor över tiden för beräknad förlossning vilket ökar risken för komplikationer hos fostret.

Under pågående övervakning av fostrets hjärtverksamhet startades behandling för att sätta igång förlossningen. När kvällen kom utan att värkar kommit igång avbröts igångsättningsförsöket för att kvinnan skulle få vila till nästa dag. Övervakningskurvan av fostrets hjärtaktivitet under kvällen bedömdes då av barnmorskan som normal för situationen varför fortsatt övervakning under natten inte ansågs nödvändig.

På morgonen när ingångsättningsförsöket skulle återupptas konstaterades att fostret hade dött under natten. Man har i efterhand granskat övervakningskurvor från kvällen och då funnit vissa tecken på att fostret inte mått bra varför fosterövervakningen inte borde ha avlägsnats inför natten. Detta har resulterat i att man inte haft möjlighet att upptäcka de försämringar som ledde till fostrets död. Landstinget Dalarna har därför anmält ärendet till Socialstyrelsen.

- Att tolka kurvor från fosterövervakning medför ibland svåra bedömningar. Man har på avdelningen redan sedan tidigare systematisk fortbildning i tolkning av övervakningskurvor, men trots god utbildning och lång erfarenhet har den berörda barnmorskan här gjort en misstolkning, säger chefläkare Pehr Guldbrand.

- Avdelningen har nu infört rutiner för att övervakningskurvor i liknande situationer alltid ska tolkas av två barnmorskor för att förhindra liknande händelser i framtiden.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

För ytterligare information:

Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna 072-589 96 60

Tomas Riman, verksamhetschef Kvinnosjukvård Dalarna, 072-533 07 60