Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan

Publicerad 20 juni 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av fördröjd diagnostik vid kontroll efter behandling av cancersjukdom.

En äldre kvinna som 2011 opererades på grund av cancer i tarmen genomgick en årskontroll med skiktröntgen av buk- och bröstorgan i juni 2012. Röntgenundersökningen beställdes i det gamla journalsystemet, och när patienten röntgades en månad senare hade ett nytt journalsystem tagits i bruk. Röntgensvaret gick elektroniskt till det nya journalsystemet, men svaret uppmärksammades aldrig i "mottagningskorgen" av sekreterarna och nådde därför inte heller den ansvarige läkaren.

Patienten fick senare symtom från tarmen och sökte själv kirurgkliniken i februari i år. Först då framgick det att den tidigare gjorda röntgenundersökningen visade tecken till spridning av cancern.

En händelseanalys har nu gjorts som berör Kirurgkliniken, Bild- och funktionsmedicin (tidigare Röntgen) och IT-enheten. Analysen visar att det fanns flera samverkande orsaker till det inträffade. Svarsrutinerna som gällde efter journalsystembytet var inte tillräckligt kända på Kirurgkliniken och personalens utbildning i den nya elektroniska journalen hade varit alltför knapphändig. En bidragande faktor var även underbemanning på sekreterarenheten sommaren 2012.

Kvinnans cytostatikabehandling blev försenad med cirka nio månader och vilka konsekvenser detta eventuellt kommer att ha på patientens sjukdomsförlopp är i dagsläget inte möjligt att bedöma, enligt chefläkare Gunilla Lindberg.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

För ytterligare information:

Gunilla Lindberg
Chefläkare, Landstinget Dalarna
Mobil: 070-65 81 229