Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en blodpropp inte uppmärksammats i ett röntgensvar

Publicerad 16 oktober 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

En 78-årig man fick inte behandling i rätt tid då ingen uppmärksammade att röntgensvaret visade att han hade en blodpropp i ljumsken. Nu gör Landstinget Dalarna en Lex Maria-anmälan för att få en extern granskning av rutiner och handläggandet kring just denna patient.

Under våren 2017 utreds en 78-årig man för prostatacancer.

Vid ett besök på kirurgmottagningen den 21 mars beställs magnetkamera-undersökning av prostatan.

Undersökningen utförs efter knappt två veckor och visar, förutom tumören, en blodpropp i ljumsken i den huvud-ven som går ut i höger ben. Läkaren som skrev remissen till magnetkameraundersökning är ledig och nås inte av svaret. Det är heller ingen annan läkare som tittar på det.

Patienten kommer på återbesök till kirurgmottagningen efter fyra dagar och träffar en ny läkare. Då påbörjas behandlingen för prostata-cancern, men den blodpropp som beskrivs i röntgensvaret uppmärksammas inte.

Efter ytterligare en vecka inkommer patienten till akuten efter att ha svimmat och kräkts. En utredning visar då att han också har blodproppar i båda lungor. Han erhåller blodförtunnande medicinering och har därefter återhämtar sig väl.

– Blodproppar i lungorna kan vara ett livshotande tillstånd och kräver snabb vård. Patienten borde därför påbörjat blodförtunnande medicinering vid det tillfället när man först noterade blodproppen i benet, för att just undvika att ytterligare blodproppar tillstöter, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna. Vi väljer att göra en Lex Maria-anmälan för att få en extern granskning av våra rutiner samt handläggandet kring just denna patient. 

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.