Landstinget gör Lex Maria-anmälan - Waranbehandling noterades inte

Publicerad 22 maj 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av att läkare inte uppfattade det faktum att patient hade Waranbehandling och därmed missbedömde vilka konsekvenser som kunde bli följden av en fallolycka med bland annat trauma mot huvudet.

En äldre kvinna drabbades av yrsel, huvudvärk och kräkningar och ramlade flera gånger varvid hon åtminstone vid ett tillfälle slog i huvudet. Hemtjänsten bokade en akuttid till läkare på vårdcentral. Vid läkarbesöket bedömdes flera av patientens invärtesmedicinska sjukdomar men även eventuella konsekvenser av hennes fallolyckor. Han fann vid undersökningen inga tecken på andra allvarligare skador än blödningar under huden. Han uppfattade emellertid inte att patienten förutom behandling för hjärt-kärlsjukdom och diabetes även hade behandling med s.k. blodförtunnande medel. Det senare ökar risken för såväl yttre som inre blödningar.

Senare samma dag ramlade kvinnan åter i hemmet varvid hemtjänstpersonal kontaktade jourmottagningen i Ludvika. Sköterskan där ordnade genast transport till kirurgjouren Falu lasarett där man vid röntgenundersökning konstaterade en mindre hjärnblödning och reverserade Waraneffekten så att risken för ytterligare blödning minimerades. Kvinnan fick sedan åka till Neurokirurgen i Uppsala där man under observation kunde konstatera att blödningen avstannat och ingen operation behövde göras. Kvinnan förbättrades successivt och rehabiliterades sedan fram till mitten av mars i Ludvika innan hon fick återvända till hemmet.

Landstinget Dalarna gör nu en Lex Maria-anmälan för att uppmärksamma vården på risken för och tidiga symtom på inre blödningar i samband med fallolyckor och behandling med olika s.k. blodförtunnande medel. Annica Lindell Lang betonar att det är viktigt att vården tydligt dokumenterar i journalhandlingar att en patient behandlas med denna typ av medicin samt att man efter fallolyckor hos denna patientgrupp tar extra mått och steg för att, om möjligt, utesluta en inre blödning.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till socialstyrelsen anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Bakgrunden till namnet är den incident 1936 då fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel.

För ytterligare information:

Annica Lindell-Lang, chefsläkare Västerbergslagen och Mellerstas sjukvårdsområden

Tel: 0240-495318 ,070-3515739