Landstinget gör Lex Maria-anmälan - Förväxling av cellprov medförde en onödig bröstoperation

Publicerad 26 april 2013

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

En ung kvinna har i Dalarna nyligen genomgått en operation då en del av hennes bröst togs bort i onödan. Hon opererades med förvissning om att hon hade bröstcancer eftersom ett cellprov taget efter en mammografi påvisat detta.

När man sedan undersökte den bortopererade delen av bröstet kunde ingen cancer påträffas. Man har i efterhand uppdagat att en felmärkning av ett prov från en annan patient medfört att hon felaktigt fått cancerdiagnosen. Landstinget Dalarna har därför anmält ärendet till Socialstyrelsen.

- Detta är en mycket ovanlig situation där en förväxling av två prover har inträffat trots att noggranna säkerhetsrutiner funnits och att mycket erfaren och kompetent personal utfört momenten. I detta fall har olyckligtvis flera kontrollrutiner fallerat samtidigt vilket medfört att förväxlingen inte upptäckts före operationen. Laboratoriet har utrett händelsen och planerar nu förändringar för att ytterligare stärka säkerheten i provhanteringen säger chefläkare Pehr Guldbrand

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

För ytterligare information:

Pehr Guldbrand, Chefläkare Landstinget Dalarna 072-589 96 60