Lex Maria-anmälan - 65-årig man avled i hemmet

Publicerad 1 augusti 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

En 65-årig man som vårdats på kirurgkliniken för revbensfrakturer och blivit utskriven får dagen efter andningsbesvär och ringer en vän. Vännen ringer i sin tur 112 som bedömer att en sjuktransportbil ska skickas. När den är framme får de ingen kontakt med mannen och åker därifrån. Dagen efter hittas mannen avliden i hemmet.

En 65-årig man blev utskriven från kirurgkliniken den 29 maj 2017, där han vårdats på grund av revbensfrakturer.

Vid midnatt den 30 maj ringer patienten upp en vän då han har problem med andningen . Vännen ringer 112 och meddelar att patienten har problem med sin andning och behöver en ambulans till sjukhus. Sjuksköterskan på SOS Alarm erhåller patientens telefonnummer och ringer upp patienten. Patienten informerar att han nyligen vårdats på kirurgkliniken i Falun på grund av bland annat revbensfrakturer. Han beskriver vidare att han nu fått problem med sin andning . ”Han kan andas men får ingen luft” . Patienten behöver en ambulans till sjukhus.

Sjuksköterskan på SOS Alarm rekommenderar sjuktransport till närmaste sjukhus, i stället för ambulans. Patientens telefon kopplas till sjuktransport och patienten får besked att sjuktransporten kommer om 20 minuter. Sjuktransporten åker till adressen men får ingen kontakt med patienten . Han svarar ej heller på telefonen. Transporten väntar i 15 minuter. Därefter i samråd med beställningscentralen beslutar man att åka därifrån då man inte får kontakt med patienten.

Anhöriga får inte heller kontakt med patienten senare under dagen och åker därför hem till honom. Patienten hittas då avliden i hemmet.

- Landstinget Dalarna ser mycket allvarligt på det inträffade och genomför nu en internutredning samt gör en Lex Maria- anmälan för att klarlägga det allvarliga och plötsliga händelseförloppet samt belysa eventuella oklarheter, säger Eva Ohlsson, chefläkare i landstinget.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Inspektionen för vård och omsorg vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.