Lex Maria-anmälan efter att ett barn avlidit dagar efter förlossning

Publicerad 18 juni 2014

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg efter att ett barn, som föddes på Falu lasarett, avled tre dygn senare.

Det var i april som en kvinna som väntade sitt andra barn kom in med värkar till förlossningsavdelningen på Falu lasarett. Fostrets hjärtljud övervakades med så kallad CTG-registrering, och den första kurvan bedömdes vara normal. Jourhavande läkare tillkallades under kvällen, och även denne bedömde den nya kurvan som normal men att förlossningen gick lite långsamt. Barnmorskan uppfattade därefter CTG-kurvan som fortsatt normal, men när barnet senare föddes så var det oväntat medtaget. Barnläkare tillkallades och man kunde konstatera att barnet fått svår syrebrist. Trots snabb transport till regionsjukhuset i Uppsala, där intensivvårdsbehandling gavs, avled barnet efter tre dygn.

En intern utredning har genomförts på kvinnokliniken där man konstaterar att berörd personal har god erfarenhet och har genomgått adekvat utbildning i tolkning av CTG-kurvor. Mot slutet av förlossningen blev dock övervakningen med CTG-registrering bristfällig, både avseende hur ofta registrering utfördes, och avseende teknisk kvalitet. Det senare försvårade tolkningen av kurvan avsevärt.

-Registreringen blev svårbedömd under senare delen av förlossningen och där skulle det ha varit önskvärt att förlossningsläkaren hade tillkallats på nytt, säger Gunilla Lindberg, chefläkare.

Verksamhetsledningen förtydligar nu ett vårdprogram som behandlar fosterljudsövervakning. Man har tagit fasta på vikten av att mer än en barnmorska deltar vid tolkningen av CTG-kurva och att läkare alltid ska tillkallas om tveksamhet uppstår.