Lex Maria-anmälan efter att berusad kvinna avled av svåra hjärnskador

Publicerad 2 mars 2016

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en patient, som inkom till Falu lasarett och därefter omhändertogs av polis, senare avled av svåra hjärnskador. Landstinget vill att Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gör en bedömning av händelseförloppet som ledde fram till kvinnans död.

Det var i december förra året som en kvinna inkom till Falu lasarett med ambulans som hon själv tillkallat. Kvinnan uppgav att hon hade känningar av lågt blodsocker. Hon var vid ankomsten kraftigt berusad och hade en hög alkoholhalt i blodet. Tester som togs visade att blodsockret var normalt men patienten lades ändå in för observation. Under observationstiden upplevdes patienten som stökig och störande för andra patienter, och var i behov av övervakning av en ordningsvakt. Efter ett antal timmar av övervakning då patienten fortsatte att uppträda stökigt tillkallades polis för omhändertagande enligt LOB (lagen om omhändertagande av berusad). Patienten uppvisade inga tecken på skador när hon lämnade lasarettet.

Ett antal timmar senare kom polisen tillbaka med patienten. Man uppgav då att kvinnan ramlat och slagit i huvudet under sin tid i arresten. Hon var medvetslös med tecken till en hjärnblödning och hjärninfarkt. Kvinnan lades in, och avled senare.

Vid den obduktion som gjorts har man inte kunnat avgöra varken när eller hur patienten fått sina skador. Det är möjligt att de uppkommit innan patienten sökte vård men även möjligt att de uppkommit under vistelsen på arresten.

En internutredning har gjorts av Landstinget Dalarna och bedömningen är att handläggningen av ärendet skett i överensstämmelse med gällande praxis och att patienten inte uppfyllde de kriterier som möjliggjorde tvångsvård.

-Hela skeendet är djupt beklagligt. I fall som dessa är gränsdragningen mellan sjukvårdens och polisens ansvar mycket svår och det gör att det även är svårt att värdera huruvida patientens skada, ur sjukvårdens synpunkt, hade kunnat undvikas, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Sedan 2014 pågår ett nationellt arbete med att förbättra tillnyktringsverksamheten vid LOB. I Dalarna finns en arbetsgrupp bestående av deltagare från polisen, socialtjänsten och landstinget som i samarbete utvecklar rutiner och tar fram förslag på förbättrad samordning.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.