Lex Maria-anmälan efter att kvinna avlidit i akut lungemboli

Publicerad 21 september 2015

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan med anledning av att en patient som uppsökte vårdcentral för besvär i ett ben avled några dagar senare i akut lungemboli.

Det var i januari 2015 som den 68-åriga kvinnan besökte Ludvika vårdcentral på grund av besvär i ett ben. Patienten gick sedan tidigare på regelbundna kontroller på vårdcentralen. Kvinnan hade haft liknande besvär 2013 och bedömdes då ha inflammationer i benets ytliga vener (blodkärl) varpå hon ordinerades blodförtunnande medicinering i syfte att förebygga blodproppar.

När nu patienten besökte vårdcentralen i januari 2015 bedömde läkaren att kvinnan fått tillbaka samma åkomma och behandlade på nytt med samma läkemedel.

En månad senare hörde kvinnan av sig igen till vårdcentralen på grund av värk och svullnad i underbenen och fötter samt andfåddhet vid gång. Vid undersökningen fann läkaren inga tecken på blodproppar utan bedömde att bensvullnaden kunde bero på ett av hennes läkemedel som hon då fick sluta med. Andfåddheten trodde läkaren berodde på ett annat av kvinnans läkemedel och detta byttes därmed ut.

Nio dagar senare hittades kvinnan avliden i hemmet. Obduktion visade sedan att den troliga dödsorsaken var blodproppar i lungorna.

-Detta är ett mycket tragiskt fall som vi ser allvarligt på. Det är svårt att säga om en grundligare undersökning med exempelvis en röntgenundersökning hade kunnat förhindra den tragiska utgången, eftersom man inte vet om propparna fanns vid undersökningstillfället, säger Annica Lindell Lang, chefläkare.

På Ludvika vårdcentral håller man nu på att se över verksamhetens rutiner när det gäller akutsökande patienter med ökad risk för proppsjukdomar.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.