Lex Maria-anmälan efter fallolycka i samband med röntgenundersökning

Publicerad 15 maj 2014

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan efter att en äldre kvinna råkat ut för en fallolycka i samband med en röntgenundersökning på Falu lasarett.

Patienten hade med hjälp av anhöriga sökt vård vid akutmottagningen på grund av hosta och trötthet. Vid röntgenundersökningen gjorde personalen bedömningen att patienten, som vid undersökningen låg på rygg stödd av kuddar, kunde lämnas ensam en kortare stund. Kvinnan föll ner från britsen och ådrog sig en mindre ansiktsfraktur och en liten blodutgjutning i hjärnan. Efter några dagar avled hon stilla på vårdavdelningen.

Grundregeln är att samtlig personal lämnar patienten ensam vid röntgenexponering, detta för att undvika strålning. När tillsyn bedöms nödvändig kan en anhörig eller personal stanna kvar även under bildtagning, men då med strålskyddsförkläde.

I det här fallet gjordes en felaktig bedömning. Verksamhetsledningen tar händelsen på stort allvar och en händelseanalys har gjorts. Åtgärder som kan förebygga fallolyckor har redan genomförts och andra är på väg att genomföras under våren.

-En ny rutin, som innebär en obligatorisk särskild riskbedömning av framför allt äldre patienter, har införts på alla röntgenavdelningar i Dalarna. All röntgenpersonal utbildas just nu inom detta, säger Gunilla Lindberg, chefläkare.

Förutom den interna händelseanalysen kommer även Inspektionen för vård och omsorg att genomföra en extern granskning av det som hänt.