Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos av hjärtinfarkt

Publicerad 14 december 2015

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en man avlidit efter en fördröjd diagnos av hjärtinfarkt.

Det var i augusti i år som en äldre man i västra Dalarna, med tidigare känd KOL-sjukdom, plötsligt insjuknade i sitt hem. Mannen blev kallsvettig och fick andningssvårigheter, varpå ambulans tillkallades. Vid undersökning i ambulansen uppmättes lågt blodtryck och nedsatt syresättning, och man tog ett EKG som enligt rutin skickades till hjärtbakjour för bedömning. På grund av en uppgradering av det ordinarie överföringssystemet för EKG visade sig systemet inte fungera fullvärdigt, varpå man skickade EKG:t via MMS istället med en något försämrad bildkvalitet som följd. Hjärtläkaren som granskade EKG:t fann inga säkra tecken på hjärtinfarkt utifrån bilden och dirigerade därför ambulansen till närmaste sjukhus, vilket var Mora lasarett. Väl där konstaterades ändå en hjärtinfarkt, och patienten skickades då omgående vidare till Falu lasarett för akut behandling av infarkten. På väg mot Falu lasarett avled mannen.

En internutredning har gjorts där man påvisar brister i det system som sköter överföringen av bilder gällande EKG. En uppgradering av systemet gjorde att det inte fungerade fullvärdigt varpå bilden på EKG:t fick skickas via mobiltelefon istället. Den felaktiga bedömning som gjordes av EKG:t medförde en fördröjning av transporten till Falu lasarett där fullständiga behandlingsmöjligheter finns gällande hjärtinfarkt. Bristerna i överföringssystemet för EKG är nu åtgärdade.

-Vi ser allvarligt på det inträffade. Vi utesluter inte att fördröjningen av transporten kan ha påverkat utgången, men vår bedömning är att patienten, även om man hade åkt direkt till Falun, förmodligen inte hade överlevt, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.