Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos som medfört synnedsättning

Publicerad 16 november 2016

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en patient fått vänta så lång tid på en besökstid på ögonkliniken att det medfört en synnedsättning för patienten.

Det var i april 2015 som patienten besökte en optiker i Falun på grund av försämrad syn på höger öga sedan cirka tre månader tillbaka. Optikern noterade lätt gråstarr samt även något förhöjt tryck i höger öga. Remiss skickades till ögonkliniken på Falu lasarett som bedömde besöksorsaken som gråstarr, och därmed inte som ett akut ärende. Patienten försöker själv under väntetiden ta kontakt med ögonkliniken, men erbjöds en besökstid först efter 10 månader, det vill säga i februari 2016. Då visade sig trycket i höger öga ha gått upp avsevärt och medfört en avancerad skada på synnerven med nedsatt syn som följd.

I Landstinget Dalarnas internutredning konstateras att det under perioden varit ett besvärligt läge på ögonkliniken gällande bemanning vilket bidragit till högst otillfredsställande långa väntetider. En annan bidragande orsak till fördröjningen kan också ha varit att remissen bedömdes som besöksorsak gråstarr trots att patienten även hade högt tryck i ett öga. Detta borde ha föranlett en annan prioritering.

-Det är alltid allvarligt när patientens diagnos fördröjs och leder till onödigt lidande och skada, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Ögonkliniken har som omedelbar åtgärd efter händelsen diskuterat händelseförloppet och genomfört riktad utbildning för ögonklinikens remissbedömare kring remisser med frågeställning högt ögontryck, samt skapat ett rutindokument utifrån detta.

-Då patienten fått en bestående synskada på grund av fördröjd diagnos så väljer landstinget att göra en Lex Maria-anmälan för att få en extern granskning av vad som gått fel och hur vi på bästa sätt kan undvika att liknande händelser uppstår igen, säger Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.