Lex Maria-anmälan efter försenad behandling av ögonskada

Publicerad 17 september 2014

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg efter att en 14-årig patient fått en försenad diagnos och behandling av en ögonskada.

Det var i början av sommaren som en 14-årig pojke sökte akut på Säters vårdcentral efter att han under en aktivitet i skolan av misstag fått en ståltråd i ögat. Man fick tid för läkarundersökning på vårdcentralen samma dag. Vid läkarbesöket undersöktes ögat och man fann en rodnad men ingen säker synrubbning eller påtaglig smärta. Läkaren bedömde att det endast rörde sig om en ytlig skada som skulle läka under behandling av ögondroppar.

Dagen efter hade pojken stark nedsatt syn varför vårdcentral kontaktades som hänvisade till ögonmottagningen i Falun. I Falun konsulterade ögonsköterskan en ögonläkare som efter att ha läst vårdcentralsläkarens journal bedömde att den nedsatta synen var en följd av den ytliga skadan på ögat som läkaren på vårdcentralen sett. Man gav besked att avvakta till nästkommande vecka.

När ingen förbättring skett, efter ytterligare en vecka, kontaktades ögonmottagningen igen. Man fick en akuttid samma dag och då upptäcktes att det rörde sig om en djupare skada på ögats inre delar. Pojken remitterades till operation på sjukhuset i Örebro och är idag återställd.

En händelseanalys och internutredningar på berörda kliniker har gjorts.

-Vi konstaterar att det alltid är allvarligt när patientens diagnos och behandling försenas eftersom det leder till onödigt lidande och risk för permanent skada, säger chefläkare Annica Lindell Lang.

-Det är viktigt att vid skador alltid grundligt ta reda på vad som hände vid skadetillfället och sedan göra en för skadan adekvat undersökning, fortsätter hon.

I de internutredningar som gjorts konstateras att om man inte har erfarenhet av aktuella skadetyper bör specialistläkare kontaktas för konsultation eller överremittering. I de fall en patient hör av sig på grund av utebliven förbättring eller vid eventuell försämring ska sjukvården vara frikostig med snar uppföljning, till exempel via nytt besök för undersökning.

 

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till socialstyrelsen anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Bakgrunden till namnet är den incident 1936 då fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel.