Lex Maria-anmälan efter missad hjärtinfarkt

Publicerad 17 juli 2014

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg efter en missad hjärtinfarkt hos en patient.

Det var i oktober förra året som en man sökte sig till en vårdcentral i norra Dalarna. Han upplever en tryckande känsla över bröstet och en sveda bakom bröstbenet. Undersökningen visar på normala värden och bedömningen som görs är att mannen har magkatarr. Han skickas hem med medicin mot detta. Patienten kontaktar åter vårdcentralen efter några dagar då den tryckande känslan över bröstet inte vill försvinna. Han får då remiss för ett arbets-EKG. Någon ny provtagning görs inte. Några dagar senare inkommer mannen med ambulans och trots hjärt- och lungräddning går hans liv inte att rädda. Patienten avlider på väg in till sjukhuset i Mora.

En intern utredning har genomförts där man i efterhand har konstaterat att patienten hade en nydebuterad kranskärlssjukdom vilket ledde till en akut hjärtinfarkt. Utredningen visar på ett totalstopp i höger kranskärl samt att patienten hade haft en mindre infarkt i ett annat kärlområde några dagar tidigare. I utredningen konstateras att ett nytt EKG borde ha tagits då patienten en andra gång sökte vård för liknande symptom, och att mannen borde ha remitterats akut till medicinjouren. Detta hade sannolikt räddat patientens liv, enligt utredningen.

Riktlinjer och rutiner gällande undersökning av patienter med denna typ av symptom har skärpts och gjorts kända för all personal. En rutin där alla nyanställda sjuksköterskor får information om riktlinjerna har införts. Patienter med bröstsmärtor skickas numera som regel direkt till akuten.