Lex Maria-anmälan efter missad hudförändring

Publicerad 1 oktober 2014

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg efter en missad hudförändring samt försenad diagnostisering av prostatacancer hos en patient.

Det var i februari 2013 som patienten tog kontakt med vårdcentralen i Leksand för att få en tid för bedömning av en leverfläck som kliade. Mannen ville även boka en tid för hälsokontroll eftersom han hade prostatacancer i släkten. Han uppgav vid tillfället att han inte hade besvär med urinvägarna och sattes på väntelista för hälsokontroll.

Senare i samma månad opererades patienten för en hudförändring på ryggen. Man bedömde att det inte fanns någon misstanke om malignt melanom (hudcancer) och skickade inte in förändringen för analys.

I april ringde patienten åter till vårdcentralen då ett nytt märke uppkommit på samma ställe. Även den förändringen togs bort, och den här gången skickades förändringen in för analys som visade malignt melanom.

I september fick patienten tid för hälsokontroll och blodprov som gav misstanke om prostatasjukdom varpå en remiss skrevs till urologen. Patienten diagnostiserades då med prostatacancer och har efter det fått behandling.

Landstinget Dalarna har, förutom en Lex Maria-anmälan, tillsatt en intern utredning för att utreda varför den första hudförändringen inte skickades in för analys. Vidare har man på vårdcentralen tagit beslut om att alla hudförändringar som tas bort ska skickas in för analys om man inte är hundra procent säker på att det är ofarligt/godartat, vilket i princip betyder att förändringar alltid ska skickas in. Både ordinarie läkare och vikarier informeras om detta.

Man ser också över om det finns anledning att anmärka på väntetiden för hälsokontrollen i det aktuella fallet. Som en följd har rutinerna kring väntelistor för hälsokontroller skärpts så att endast ett fåtal sjuksköterskor sköter listorna, vilket ger en bättre överblick och gör det lättare att prioritera.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till socialstyrelsen anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.