Lex Maria-anmälan efter njursvikt och förhöjd läkemedelsnivå i blodet

Publicerad 11 september 2015

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan med anledning av att en patient, trots provsvar som gav misstanke om sänkt njurfunktion och för höga doser av ordinerade läkemedel, inte utreddes vidare.

Det var i april i år som en 84-årig man var på återbesök hos läkare på vårdcentralen i Grängesberg med anledning av diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Han behandlades sedan tidigare med ett flertal mediciner och inför läkarbesöket hade provtagning skett för att kontrollera bland annat njurfunktion och att ordinerade läkemedel låg rätt i doseringarna.

Provtagningarna visade tecken på att njurfunktionen höll på att försämras och att dosjusteringar eventuellt måste göras. Patienten mådde vid tiden för läkarbesöket oförändrat bra, varpå läkaren gjorde bedömningen att avvakta både med ny provtagning och dosändringar.

En dryg månad senare började patienten må sämre, tappade aptiten och blev orkeslös. I början av juni tog en sköterska på vårdcentralen kontakt med patienten via sonen som då berättade om patientens tillstånd. Han fick en tid för läkarbesök nästa dag vid vilket läkaren skrev en akut remiss för inläggning på Falu lasarett. Patienten bedömdes då bland annat ha njursvikt, lättare hjärtsvikt och kraftigt förhöjd nivå i blodet av den hjärtmedicin han sedan tidigare var ordinerad.

Denna försämring av patientens allmäntillstånd hade troligen kunnat undvikas om läkaren redan i april hade vidtagit åtgärder med anledning av de provsvar som då framkom.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.