Lex Maria-anmälan efter sen upptäckt av hjärnblödning

Publicerad 16 mars 2016

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att upptäckten av en hjärnblödning hos en patient blivit fördröjd.

Det var i augusti förra året som en kvinna i 60-årsåldern sökte akutmottagningen på Falu lasarett för huvudvärk. Kvinnan hade sex veckor tidigare besökt akutmottagningen efter att ha fallit och slagit i huvudet. Hon genomgick då en röntgen vilket inte visade något anmärkningsvärt. Bedömningen blev att hon fått en hjärnskakning.

När hon nu återkom till akutmottagningen i augusti angav hon att hon försämrats i sin huvudvärk. Hon bedömdes av läkare som konsulterade sin bakjour, och bedömningen som gjordes var att patienten led av ihållande huvudvärk efter hjärnskakning.

Två dagar senare inkom kvinnan en tredje gång till akutmottagningen och var då påverkad i sitt medvetande. En datortomografi utfördes vilket visade på hjärnblödning, och kvinnan skickades direkt vidare till Uppsala för operation. Kvinnan skrevs ut några dagar senare och kunde återvända hem.

Landstinget Dalarna har gjort en intern utredning där man konstaterar att en datortomografi skulle ha utförts redan vid det andra besöket så att en diagnos hade kunnat ställas tidigare.

-Fördröjningen har medfört en betydande risk för patienten men det är tveksamt om den försenade operationen på sikt har någon negativ betydelse. Bedömningen försvårades av att kvinnan sedan tidigare besvärats av smärtor i huvud och nacke, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Vid den berörda kliniken pågår nu ett förbättringsarbete gällande handläggning av huvudvärk på akutmottagningen med inriktning på hur varningstecken kan styra vilka patienter som bör genomgå datortomografi.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.