Lex Maria-anmälan med anledning av förväxling av protesdelar

Publicerad 5 juni 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan med anledning av förväxling av protesdelar vid operation av knäled.

Det var i mars 2017 som en 72-årig man skulle genomgå en planerad protes-operation av vänster knä på grund av artros*

Operationen genomfördes utan komplikationer, men två timmar efter operation vid kontrollen av de etiketter som finns på varje protesförpackning så uppmärksammas att fel proteskomponent satts in i patienten, en högerdel istället för en vänsterdel. Detta hade inte noterats före eller under operationen.

Patienten informerades genast om händelsen. Operatören diskuterade omgående med kollega samt protestillverkaren. Därefter redogjorde läkaren för olika tänkbara alternativ för patienten. De kom överens om att göra om operationen, vilket skedde två dygn senare. Operationen gick bra.

Patienten har under konvalescensen haft en del besvär som är helt adekvata i sammanhanget. Det inträffade har dock för patienten inneburit ökat lidande/risk samt ökad vårdtid efter att behöva genomgå två operationer

– Vi behöver nu noggrant gå igenom rutinerna kring en operation av detta slag. Även om det ytterst är operatörens ansvar att förväxlingar inte sker, så finns det flera steg i operationsmiljön som kan ses över för att stärka säkerheten och därmed ytterligare minimera risken av förväxlingar, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Förslag på förbättringar har börjat diskuteras.

* Artros är en obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av ledbrosket som leder till bristande funktion i leden.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.