Lex Maria på grund av fördröjd diagnos av hjärnblödning

Publicerad 4 februari 2014

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av att utredning och diagnos fördröjdes för en 47-årig man som i oktober 2013 drabbades av en akut hjärnblödning.

Mannen sökte vid två tillfällen med några dagars mellanrum på jourmottagningen i Ludvika. Han hade två dagar dessförinnan drabbats av en akut huvudvärk med trötthet, illamående och kräkningar. Vid andra besöket hade han även fått feber varför jourhavande läkare vid Infektionskliniken i Falun konsulterades. Symtomen bedömdes dock bero på en akut virusinfektion.

När mannen därefter sökte på vårdcentral Solsidan några dagar senare remitterades han vidare till Falu lasarett där man via röntgenundersökning diagnostiserade en akut hjärnblödning som orsakas av en kärlbristning.

Mannen remitterades sedan vidare till Neurokirurgiska kliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala och opererades nästkommande dag. Komplikationer tillstötte under operationen och han avled senare.

En händelseanalys och internutredning har gjorts och slutsatsen är att man inte kan utesluta en akut allvarlig sjukdom bara för att patienten vid besöket har ett relativt gott allmäntillstånd och man inte finner några fynd vid den kliniska undersökningen som tyder på akut allvarlig sjukdom. Inte heller i Falun hade man någon klar misstanke på hjärnblödning men man bedömde att hjärnblödning måste uteslutas varför en akut undersökning av hjärnan gjordes.

- Det är viktigt att vården vid sin bedömning av en patient samlar in så mycket information som möjligt om sjukhistorien eftersom den kan vara minst lika viktig som informationen man får vid en klinisk kroppsundersökning utan tillgång till akutsjukhusets undersöknings- och utredningsresurser, säger chefsläkare Annika Lindell-Lang.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

För ytterligare information:

Annica Lindell-Lang, chefsläkare Västerbergslagen och Mellerstas sjukvårdsområden

Tel: 0240-49 53 18, 070-351 57 39