Utredningsrapport 128, januari 2005

Rapport 128, januari 2005
Kommer levnadsvanor och social situation upp till diskussion då befolkningen besöker hälso- och sjukvården för att få hjälp med sina hälsoproblem?

Sammanfattning

Med gällande hälso- och sjukvårdslag blev det en skyldighet för alla landsting i landet att inte enbart ägna sig åt sjukvård utan också att främja hälsa genom att uppspåra och förebygga sjukdomar och skador. Lagen började gälla 1983.

Landstinget Dalarna antog senhösten 1988 en läsövergriande hälsoplan med ett tidsperspektiv som sträckte sig fram till det millenniumskifte vi lämnat bakom oss. Den planen var ett utpräglat måldokument, med tydliga mål för dalfolket som att dagligrökandet skulle minska till ”högst 10%” och att alkoholkonsumtionen (”normalkonsumtionen”) skulle minska med ”minst 25%”.

Våren 1998 fastställde Landstinget Dalarna riktlinjer för distriktsläkares (allmänläkares) och distriktssköterskors intervention gentemot dagligrökande patienter och patienter som är högkonsumenter av alkohol. Riktlinjerna gjorde dessa vårdgivare skyldiga att regelmässigt ge hälsoråd till såväl dagligrökare som högkonsumenter (riskbrukare) av alkohol. 

Våren 2003 kom det hälsofrämjande arbetet i rampljuset i och med att en ”folkhälsoproposition” med nationella mål för folkhälsan antogs av Sveriges riksdag. ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård” och ”ett minskat bruk av tobak och alkohol” är något av det som lyfts fram i propositionen.

I landstingets verksamhetsplan för perioden 2004-2007 beskrivs ambitionerna på folkhälsoområdet enbart av i allmänna ordalag gjorda formuleringar och viljeyttringar som ”folkhälsoarbetet har en viktig roll”, ”utveckla hälso- och sjukvårdens ansvar för förebyggande insatser” och ”folkhälsoarbetet, som bäst sker i samverkan med kommunerna, riktas mot de grupper i samhället som har den sämsta hälsan eller livskvaliteten”.

Efterlevs riktlinjerna?

Huvudsyftet med den gjorda utredningsinsatsen och den i rapportform upprättade dokumentationen har varit att klarlägga och sprida information om i vilken utsträckning patienter i hälso- och sjukvården anser sig ha fått sina levnadsvanor, med fokus på alkohol- och tobaksvanorna, uppmärksammade på senare år. Utredningsinsatsen utgör närmast en granskning av hur väl landstingets riktlinjer på alkohol- och tobaksområdet efterlevs såsom detta kommer till uttryck genom patienternas uppfattningar, men belyser till viss del också i vilken utsträckning patienter i hälso- och sjukvården anser att deras sociala situation kommit på tal.

Även om vårdgivare ibland kan känna det svårt att i en konsultation tala om psykosocial problematik eller se mer eller mindre oöverstigliga hinder för att ta upp ett samtal om alkohol- och tobaksvanor, så finns det förhållningssätt och metodik som visat sig fungera bra för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för förbättring av folkhälsan. Det patientcentrerade förhållningssättet är ett sådant förhållningssätt och det motiverande samtalet en sådan metodik.

Dalfolkets rapportering

Utredningsarbetet har i huvudsak byggt på de intryck dalfolk i förvärvsarbetande åldrar (20-64-åringar) fått från de kontakter man haft med hälso- och sjukvården under den tolvmånadersperiod som sträcker sig fram till månaderna mars-april år 2003, intryck som samlats in med hjälp av postenkät, Landstinget Dalarnas så kallade befolkningsenkät, ett drygt 20-sidigt frågeformulär. Förutom frågor kring hälso- och sjukvårdens sätt att fungera, har frågor, sammanlagt ett 70-tal, ställts om hälsotillstånd, livssituation och levnadsvanor.

För rapporteringen vårvintern 2003 svarade 8 239 20-64-åringar, vilka samtliga var folkbokförda och bosatta i Dalarna vid undersökningstillfället.

Ett klarläggande av hälso- och sjukvårdspersonals, med fokus på distriktsläkares och distriktssköterskors, engagemang i befolkningens (patienternas) levnadsvanor och sociala situation kan ta sitt avstamp i kännedomen om att det bland dalfolk i de aktuella åldrarna enligt rapporteringen vårvintern 2003 sannolikt fanns i vart fall 16 000 män och 7 500 kvinnor som kunde ha en alkoholkonsumtion som på sikt kan äventyra hälsan, att ungefär 11 000 män och
16 000 kvinnor rökte dagligen och att 36 000 kvinnor och 29 000 män ”under den senaste tremånadersperioden” ofta dragits med besvärsupplevelser av psykiskt eller psykosocialt slag, vilka kan kopplas till den egna livsföringen eller till sociala förhållanden i vardagslivet. Därutöver kan det tas fasta på att minst 16 000 personer rapporterat ohälsa till följd av övervikt/fetma.

Utredningsresultaten blev i korthet enligt följande:

• I runda tal fyra av tio män i 20-64-årsåldern och varannan kvinna i samma åldrar hade ”under den senaste tolvmånadersperioden” gjort någon eller några förändringar beträffande sina levnadsvanor i syfte att uppnå en bättre hälsa.
• Rapporteringen rörande rökvanorna säger oss att av omkring totalt 156 000 personer (i de aktuella åldrarna) hade uppskattningsvis 45 000 rökt i någon omfattning ”under den senaste tolvmånadersperioden”. Av de senare hade under perioden runt 7-8 000 i hälsofrämjande syfte dragit ner på sin konsumtionsnivå eller slutat helt med rökandet.  Cirka 4 500 dagligrökare hade emellertid inte ändrat på sina rökvanor trots att man upplevt ohälsa till följd av sina tobaksvanor. Två grupper av dagligrökare som skulle minska sin riskfaktorbelastning genom att dra ner på sitt rökande eller sluta helt utgörs av överviktiga/feta och personer som går under behandling för högt blodtryck och/eller diabetes och/eller dras med kärlkramp eller andra hjärtbesvär. Bland dessa hade emellertid de flesta, omkring tre fjärdedelar, inte ändrat på sina rökvanor ”under den senaste tolvmånadersperioden” för att kunna må bättre.
• Personer som uppgivit att man brukar konsumera minst 190 gram alkohol i veckan (tre flaskor lättvin eller nästan en helbutelj starksprit) torde ha all anledning att inför framtiden reflektera över sina alkoholvanor och fundera på om man kan må bättre genom att dra ner på sin alkoholkonsumtion. Cirka 6 000 personer, främst män, lär det handla om, om man får tro dalfolkets rapportering. De allra flesta (runt 95%) av dessa riskbrukare eller högkonsumenter  hade dock inte ändrat på sina alkoholvanor ”under den senaste tolvmånadersperioden” för att må bättre.
• Cirka 20 000 personer upplevde vårvintern 2003 olika besvär orsakade av dåliga kostvanor. Trots detta hade 66% (cirka 13 000 personer) ”under den senaste tolvmånadersperioden” inte ändrat på sina kostvanor för att må bättre.
• De flesta dagligrökare, såväl med som utan självupplevd tobaksrelaterad ohälsa, hade ”under den senaste tolvmånadersperioden” inte resonerat med sjukvårdspersonal om sina rökvanor, trots att möjligheter till detta ser ut att ha funnits för flertalet.
• Av alla som ”under den senaste tolvmånadersperioden” varit på läkarbesök och som under samma tidsperiod ändrat på sina rökvanor för att kunna må bättre hade merparten, 73%, under samma tidsperiod interesonerat med sjukvårdspersonal om sina rökvanor.
• Vid läkarbesök i primärvården är det enligt dalfolkets rapportering mer undantag än regel att rökvanorna blir föremål för resonemang eller att hälsoråd angående rökvanorna förmedlas, också vad gäller patienter med vilka det kan anses särskilt befogat. Dock förefaller, såsom patienterna uppfattat det, försök till tobaksintervention inom primärvården ske i en inte alls ringa omfattning när det är särskilt befogat som när det gäller rökande patienter som går under behandling för högt blodtryck och/eller diabetes och/eller har kärlkramp eller andra hjärtbesvär, men dalfolkets rap-portering pekar på att det fortfarande finns ett stort utrymme för intensifiera-de insatser också för dessa patienter.
• Av 201 dagligrökare i undersökningen som fått hälsoråd angående rökvanorna ”under den senaste tolvmånadersperioden” kan upp till 19 av dessa mycket väl ha slutat med sitt dagliga rökande just ”till följd av” distriktsläkares och distriktssköterskors hälsoråd, vilket skulle betyda en ”rökslutareffekt” på upp till 10% och att primärvårdens hälsoråd angående rökvanor bidragit till att dagligrökare, i en icke obetydlig omfattning, slutat med sitt dagliga rökande. Dock synes hälsoråd till dagligrökare ännu vara en långt ifrån fullt ut utnyttjad potential i primärvårdens arbete med folkhälsoproblematiken.
• Det är mer undantag än regel att alkoholvanorna kommer upp till diskussion då riskbrukare eller högkonsumenter av alkoholhaltiga drycker kommer på läkarbesök och även om man gör flera besök samt om man beaktar att sådana diskussioner kan föras med annan sjukvårdspersonal än läkare.
• Granskningen av dalfolkets rapportering tyder på att landstingets riktlinjer vad gäller distriktsläkares och distriktssköterskors intervention på såväl tobaksområdet som alkoholområdet sannolikt i sig haft en ringa effekt (eller ingen alls?) på distriktsläkares och distriktssköterskors tobaks- och alkoholintervention totalt sett. Allt tyder på att distriktsläkare och distriktssköterskor intervenerar i ungefär samma utsträckning som man ”alltid gjort”. På tobaksområdet är det dock tänkbart att man numera, på grund av olika initiativ inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, oftare åtminstone frågar patienterna om deras rökvanor.
• Ungefär fyra av fem med hälsoproblem orsakade av dåliga kost- och motionsvanor har uppgivit att man inte resonerat med sjukvårdspersonal om dessa vanor ”under den senaste tolvmånadersperioden” fast man varit på läkarbesök.
• Sannolikheten för att ha fört resonemang med sjukvårdspersonal om lev-nadsvanorna – ”hälsosamtal” – ökar med antalet gjorda läkarbesök. Hel- eller deltidssjukskrivning förefaller också öka sannolikheten för att ”hälsosamtal” kommer att genomföras. Att sjukskrivning finns med i bilden tyder på att det vanligen inte handlar om de allra enklaste åkommorna när ”hälsosamtal” – resonemang med sjukvårdspersonal om levnadsvanorna –äger rum i mötet mellan befolkningen och hälso- och sjukvården.
• För ungefär två av tio som varit på läkarbesök ”under den senaste tolvmånadersperioden” har den sociala situationen kommit upp till diskussion med sjukvårdspersonal. Rapporteringen tyder på att resonemang om den sociala situationens betydelse för hälsotillståndet långt ifrån alltid kommer till stånd i kontakterna med hälso- och sjukvården, fast det många gånger sannolikt hade varit befogat ur folkhälsosynpunkt.
• Vid besök inom företagshälsovården förefaller såväl levnadsvanor som social situation komma upp till diskussion något oftare än vad som är fallet vid besök hos läkare och sjuksköterskor på landstingets vårdcentraler.
• Kost- och motionsråd är de vanligast förekommande hälsoråden. Hälsoråd rörande alkoholvanor har uppenbarligen varit av det mera sällsynta slaget, åtminstone som patienterna uppfattat det. Hälsoråd rörande rökvanor har däremot förmedlats oftare. Dalfolkets rapportering visar förvisso att såväl tillfällen till resonemang som rådgivning kring dagligrökande patienters rökvanor (något) oftare tas till vara än vad som är fallet beträffande tillfällen till resonemang och rådgivning rörande riskbruk eller högkonsumtion av alkoholhaltiga drycker, men dalfolkets rapportering visar, trots allt, att befogade tillfällen till resonemang och rådgivning från distriktsläkare och distriktssköterskor (fortfarande) oftast (i åtta eller nio fall av tio!) inte tas tillvara såväl i mötet med dagligrökare som i mötet med riskbrukare eller högkonsumenter av alkoholhaltiga drycker, trots landstingets på tobaks- och alkoholområdet under år 1998 antagna riktlinjer för intervention.
  
  Distriktsläkares och distriktssköterskors hälsoråd rörande alkoholvanor är uppenbarligen en tämligen marginell företeelse i 20-64-åringars vardagsliv.  Inte fler än 56 av 8 239 deltagare, varav 960 kan klassificeras som varande riskbrukare eller högkonsumenter, hade nämligen enligt rapporteringen vår-vintern 2003 ”under den senaste tolvmånaderperioden” uppfattat sig ha fått hälsoråd av läkare på vårdcentral angående alkoholvanor och blott 8 hälsoråd av sköterska på vårdcentral. 201 undersökningsdeltagare av sammanlagt 8 239, varav 1 377 uppgav sig vara dagligrökare vid undersökningstillfället, rapporterade att man ”under den senaste tolvmånadersperioden” fått hälsoråd angående sina rökvanor av antingen läkare eller sköterska på vårdcentral.
• Distriktsläkares hälsoråd till riskbrukare angående alkoholvanorna kan mycket väl vara kostnadseffektiva. Också dalfolkets rapportering tyder på detta. ”Problemet” förefaller i första hand inte vara kostnadseffektiviteten, utan att hälsoråd angående alkoholvanor så pass sällan förmedlas, i alla fall i ljuset av landstingets riktlinjer på området. Hälsoråd till riskbrukare angående alkoholvanorna förefaller, liksom beträffande hälsoråd angående rökvanorna till dagligrökare, ännu vara en långt ifrån fullt ut utnyttjad potential i primärvårdens – och övriga hälso- och sjukvårdens arbete – med folkhälsoproblematiken.
• Skriften Min bok om hälsa (och internetversionen av densamma), vars framtagande och spridning Landstinget Dalarna i hög grad möjliggjort, har fungerat som ”bästa inspirationskälla” till att förändra befolkningens levnadsvanor åt ett hälsosammare håll i en omfattning som inte är försumbar, men ändå inte i nivå med inspirationskällor som ”Radio-/TV-program/Video”, ”Arbets-givaren (”friskvårdsaktiviteter på jobbet”…)/ företagshälsovården”, ”Vecko-tidningar, hälsotidningar (Hälsa, Må bra m fl), broschyrer, facklitteratur, böcker”, ”Eget initiativ/mig själv” och, i synnerhet, ”Anhöriga, släkt, vänner, arbetskamrater”. Den senare dominerar klart som ”bästa inspirationskälla” bland 20-64-åringar, såväl bland kvinnor som bland män.
• De flesta (nästan nio av tio) av alla de 20-64-åringar som vårvintern 2003 hade tankar på att ändra på sina kostvanor, motionsvanor, tobaksvanor eller alkoholvanor hade ”under den senaste tolvmånadersperioden” inte resonerat med sjukvårdspersonal om saken. Det är många personer i länet det rör sig om eftersom uppskattningsvis nästan 70 000 och drygt 40 000 bär på tankar om att förbättra sina motionsvanor respektive kostvanor för att kunna må bättre. De som anser att man i hälsofrämjande syfte borde ändra på annat i sin livsföring (som tobaksvanorna) eller i sin sociala situation (som arbetsförhållandena) kan också räknas i 10 000-tal. Utrymmet för ett motiverat engagemang från hälso- och sjukvårdens sida, inte minst primärvårdens, i befolkningens levnadsvanor och livssituation synes minst sagt betydande.
  
  Bland personer som ”under den senaste tolvmånadersperioden” varit på läkarbesök på ”sin” vårdcentral och som vårvintern 2003 ansåg att man borde förändra sina alkoholvanor för att må bättre hade 74% under perioden inte resonerat med sjukvårdspersonal om sina alkoholvanor. 76% av dessa personer hade inte fått hälsoråd angående alkoholvanor av läkare på vårdcentral och 99% inte av sköterska på vårdcentral.
  
  Bland dagligrökande personer som ”under den senaste tolvmånadersperioden” varit på läkarbesök på ”sin” vårdcentral och som ansåg att man borde förändra sina tobakvanor för att må bättre hade 77% under perioden inte resonerat med sjukvårdspersonal om sina tobaksvanor. 73% av dessa personer hade inte fått hälsoråd angående rökvanor av läkare på vårdcentral om och 95% inte av sköterska på vårdcentral.
  
  Bland personer som ”under den senaste tolvmånadersperioden” varit på läkarbesök på ”sin” vårdcentral och som vårvintern 2003 ansåg att man borde förändra sina motionsvanor för att må bättre hade 85% under perioden inte resonerat med sjukvårdspersonal om sina motionsvanor.  90% av dessa personer hade inte fått hälsoråd angående motionsvanor av läkare på vårdcentral och 96% inte av sköterska på vårdcentral.
  
  Bland de kring sin sociala situation i hälsofrämjande syfte förändringsbenägna och som ”under den senaste tolvmånadersperioden” besökt läkare på ”sin” vårdcentral hade 19% fört ifrågavarande typ av resonemang med läkare på vårdcentral (och 3% med sjuksköterska på vårdcentral).
  
  Utrymmet för ett motiverat engagemang, och ett ökat sådant, från hälso- och sjukvårdens sida, inte minst primärvårdens, i befolkningens levnadsvanor och livssituation synes alltså minst sagt betydande.

Det finns mycket starka skäl för att det inom såväl hälso- och sjukvårdsverksamheterna som inom planeringen av desamma måste uppmärksammas att levnadsvanor och social situation ofta behöver kommuniceras för att kunna presentera patienterna ett fullgott medicinskt underlag så att var och en efter det man konsulterat hälso- och sjukvården skall kunna hantera sina hälsoproblem på ett adekvat och i det långa loppet bästa sätt. Några av skälen är:

• att psykosocial ohälsa (utmattningssyndrom, depressiva tillstånd med mera) till följd av olika påfrestningar i vardagslivet blivit vår tids – informationssamhällets – utmärkande hälsoproblem. Denna typ av ohälsa kräver – i mötet mellan vårdgivare och patient – samtal och reflektion kring levnadsvanor och livssituation vid sidan om observation och diagnosställande.
• att landstingets hälsopolitiska mål för såväl psykisk hälsa som alkoholkonsumtion och rökande inte uppnåtts.
• att medikalisering av sociala och allmänmänskliga problem motverkas.
• att missnöjet med hälso- och sjukvårdens sätt att fungera ökat i några viktiga avseenden. En negativ tendens är att vårdcentralernas förebyggande framtoning försvagats. En förklaring kan sannolikt vara att allmänläkare mer och mer upplever att tiden inte räcker till för att hjälpa patienter med psykosocial problematik och att ägna sig åt ”förebyggande”.
• att dalfolk (i yrkesverksam ålder) i allmänhet anser att hälso- och sjukvården skall arbeta såväl sjukvårdande som förebyggande.

Att var och en efter det man konsulterat hälso- och sjukvården utifrån ett fullgott medicinskt underlag skall kunna hantera sina hälsoproblem på ett adekvat och i det långa loppet bästa sätt är måhända det allra starkaste skälet till att levnadsvanor och social situation behöver kommuniceras i mötet mellan befolkningen och hälso- och sjukvården.