En patient kommer i augusti i år in till Mora lasarett för operation av gall- och gallvägsstenar. Operationen visar sig bli komplicerad och tre överläkare opererar i nästan tre timmar. Efter operationen vårdas patienten på IVA (intensivvårdsavdelningen) som uppvakningspatient. Patienten överflyttas till vårdavdelningen efter några timmars observationstid på IVA.
När patienten anländer till vårdavdelningen konstateras ett något lågt blodtryck och sköterskan sätter ett dropp. Efter någon timme ringer patienten och ber om smärtlindring. Strax före midnatt konstaterar sköterskan att patienten sover. Vid ny kontroll ytterligare någon timme senare kan sköterskan inte få kontakt med patienten. Hon känner ingen puls och patienten är blek. Sköterskan larmar genast och påbörjar hjärt-lungräddning. Trots ett intensivt återupplivningsarbete går inte patientens liv att rädda.
Efterföljande obduktion anger dödsorsaken till cirkulationssvikt.
- Vår internutredning visar att en mycket komplicerad operation utförs på jourtid. Vid överrapporteringen mellan operations- och uppvakningspersonal har det inte framkommit att det kunde vara en ökad risk för blödning efter operationen. Patienten mådde bra när hon skrevs ut till vårdavdelningen men p.g.a. mindre möjligheter till övervakning på en vanlig vårdavdelning observerades det inte att patienten försämrades, säger Bengt Malmqvist, chefsläkare på Mora lasarett.
- Vi har nu ändrat rutinerna och skärpt kraven kring rapportering vid operationens avslutning samt tydliggjort rutinerna när en patient kan skrivas ut från uppvakningsplatserna. Med de åtgärder vi vidtagit hoppas vi att liknande djupt tragiska händelser inte upprepas, avslutar Bengt Malmqvist
Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till socialstyrelsen anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Bakgrunden till namnet är den incident 1936 då fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel.
För ytterligare information:
Bengt Malmqvist, chefsläkare Mora lasarett
070-578 42 82
I arkivet finns äldre pressmeddelanden.
Till arkivet